ARGUMENTOS PROGRESISTAS N.º 50, marzo-abril 2023

¿CRISIS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA O CRISIS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD?

La Atención Primaria ha venido sufriendo un gran deterioro. Parece haber influido la crisis económica. Una de las consecuencias de la degradación citada ha sido el recurso a la medicina privada. La organización de los servicios y de los recursos humanos, adolece de numerosas faltas de racionalidad. En realidad, no existe un verdadero Sistema Nacional de Salud; se carece de mecanismos articuladores a escala del Estado, y las comunidades gobernadas por los conservadores han tendido a favorecer la sanidad privada

Un país desarrollado no es aquel donde el pobre tiene un seguro privado, sino donde el rico usa la Atención Primaria pública

(Juan Simó, médico de familia)

Sostienen los profesionales de atención primaria, desde hace más de veinte años, que la atención primaria sufre un profundo deterioro. Percepción a la que se han sumado los ciudadanos en los últimos meses, debido al tiempo que tienen que esperar para ser atendidos y a la sustitución de consultas presenciales por telefónicas.

Pero ¿es posible que algo que se considera fundamental para el funcionamiento del Sistema de Salud no transfiera la crisis a la totalidad de éste? ¿O es el Sistema en su conjunto el que está en crisis y esta se traduce de forma más evidente a los profesionales de atención primaria por la disparidad entre perspectivas y realidad, y a los ciudadanos por ser la oferta más frecuentada?

Los recortes de la crisis económica, mucho más intensos en atención primaria que en hospitales y no totalmente revertidos antes de afrontar la pandemia, auténtica prueba de estrés para los servicios sanitarios, han puesto de manifiesto las debilidades del sistema y, como consecuencia, la crítica y desafectación de los principales protagonistas del sistema: ciudadanos y profesionales.

En el último barómetro sanitario (noviembre 2022)^[1], la puntuación que los ciudadanos dan al sistema sanitario ha retrocedido (6,02 puntos sobre 10), y es la más baja en los últimos 10 años. El porcentaje que considera la necesidad de cambios profundos es 48,7% (21,4% en 2019). El 44% opina que las listas de espera en los hospitales han empeorado, y el 23,3% tuvo cita en atención primaria con una demora de más de 10 días. La nota que los encuestados otorgan a los distintos servicios empeora en todos los casos. La atención primaria, tradicionalmente la oferta mejor valorada, sólo es puntuada con 6,11 (7, 41 en 2017), siendo uno de los servicios peor considerados. Como consecuencia de esta pérdida de confianza, en los últimos 10 años, de 2011 a 2021, se ha pasado de 8,7 a 11,5 millones de personas con seguros privados^[2]. Uno de cada cuatro españoles paga por ir al médico.

Las condiciones laborales y organizativas, junto con los recortes presupuestarios y el aumento de la demanda, han incidido en la insatisfacción profesional y la escasa identificación de los profesionales con la institución pública que los contrata. En la década pasada, justificándose en la crisis económica, se redujeron sustancialmente las plazas MIR, y más de 5.000 médicos fueron jubilados a la fuerza. Entre el 40 y el 50% tienen contratos precarios. Las retribuciones, especialmente en atención primaria, son claramente inferiores en comparación con los países de la OCDE^[3]. Desde 2018, el empleo médico en el sector público ha disminuido un 1,7% (resultante del aumento del 6% en hospitales y la caída del 2% en atención primaria^[4]). Esta situación es congruente con el aumento de médicos del sector público que compatibilizan con la privada (14%), del crecimiento de médicos que trabajan exclusivamente en el sector privado (7% desde 2018), así como del aumento de certificados de idoneidad para trabajar en el extranjero. Pero en España no faltan médicos (España 4,4 médicos/1.000h; OCDE 3,6); falla su distribución por especialidades, territorios y, especialmente, la mala organización de los servicios.

Los importantes cambios demográficos (aumento del envejecimiento y de las enfermedades crónicas), los cambios sociales que producen distintas demandas, los avances en el conocimiento científico y en la tecnología (tanto de diagnóstico y tratamiento como digitales y de comunicación) no han sido incorporados racionalmente y con criterios estructurales en la organización y gestión de los servicios. Este anacronismo entre la oferta y las expectativas de ciudadanos y profesionales, lleva inexorablemente a cuestionar no sólo la gestión que se realiza sino también los atributos propios de un estado de bienestar avanzado enunciados en la Ley General de Sanidad. Para la satisfacción encubierta de unos y el falso escándalo de otros.

Por muy complejo que sea un sistema sanitario, al final todo se reduce a la toma de decisiones que favorezcan un entorno en el que la relación entre un profesional y un usuario sea satisfactoria para ambos y consiga el resultado esperado: mejorar la salud y calidad de vida de esa persona. Además, en los pocos países que han optado por el desarrollo de un “estado de bienestar social” las decisiones deberían favorecer también un acceso a los centros y servicios sanitarios equitativo, con una oferta validada científicamente y que responda a las necesidades reales de atención a la salud de las personas y de las comunidades en las que viven.

Científicamente la atención primaria es esencial para alcanzar la finalidad del sistema, pero no cualquier atención primaria. La atención primaria mejora los resultados en salud^{[5] [6] [7]}, tanto de calidad como de esperanza de vida^[8], si es accesible para todos los ciudadanos, da respuesta a todos los problemas de salud (integral), coordina todas las actuaciones que el sistema realiza al paciente y garantiza la continuidad de la atención durante toda la vida. Sin embargo, actualmente, la finalidad del sistema de salud, la dualización del aseguramiento y la gestión de los profesionales han caminado en sentido contrario.

Aunque la finalidad de los servicios de salud no puede ser otra que mantener y mejorar la salud de los ciudadanos, no parece que por las memorias, preocupaciones y objetivos expresados por las instituciones sea su principal preocupación. El afán de los servicios públicos ha sido similar a la oferta privada: aumentar la actividad y disminuir los costes para mejorar la eficiencia económica, además de controlar los tiempos de espera. La coherencia exigida entre finalidad, proyectos y resultados buscados no facilita la identificación de las bondades de lo público y la comparación de resultados.

Quizás el débito más importante, incumpliendo la Ley General de Sanidad, es la existencia de una dualización sanitaria de los ciudadanos. Clases medias y altas a las que se les financia públicamente de modo directo (MUFACE) o de modo indirecto (incentivación fiscal de los seguros médicos privados) y que privan al sistema público de usuarios influyentes e informados que contribuirían decisivamente a elevar sus estándares de servicio y calidad. Teniendo como consecuencia a medio plazo la vuelta a un estado de beneficencia.

La actual regulación de los recursos humanos obliga a procedimientos administrativos de selección y contratación rígidos, lentos y que mal utilizados permiten la temporalidad y precariedad laboral. Los profesionales sanitarios tienen características que no reúne ningún otro sector: disponen, sólo ellos, del conocimiento necesario e influyen en la oferta, demanda y precio de los servicios. Por ello debería iniciarse un proceso no traumático y gradual de “desfuncionarización”, en particular de los médicos, delegando la organización final de la oferta en los propios profesionales, creando equipos multiprofesionales estables y adaptados a las características de su población. Una estructura vertical y jerárquica es lo más alejado a las necesidades de una organización repleta de solistas, con cambios acelerados en el conocimiento y en la tecnología y en la que sólo se reconoce la jerarquía por la competencia profesional.

¿Quién puede gobernar esta situación e impulsar los cambios que se precisan? La respuesta no es fácil. Se podría empezar por reconocer que el SNS no existe, carece de entidad jurídica. Durante la transferencia de la asistencia a las Comunidades Autónomas (proceso que duró más de 20 años) no se diseñaron los mecanismos de gobernanza y coordinación real. No existe liderazgo, tampoco se quiere ejercer, y la única institución creada: el “Consejo Interterritorial de Salud”, carece de competencias y herramientas para liderar y coordinar el Sistema.

Desde que culminó el traspaso de la asistencia sanitaria, el inmovilismo en la gestión y organización, con escasas excepciones, siempre voluntaristas, ha sido la tónica general. Sin cuestionar y aceptando religiosa o al menos nominalmente los principios y atributos del sistema (universalidad, equidad, calidad, relevancia de la atención primaria…), han sido numerosos los proyectos que se han enunciado como salvadores desde las Comunidades Autónomas y el Ministerio de Sanidad. Sin embargo, vistos retrospectivamente, ni los más continuistas, como los propuestos desde el Ministerio para la atención primaria^{[9] [10]}, ni los más innovadores, como las propuestas incluidas en el consenso de los grupos políticos para la “Reconstrucción Social y Económica”^[11], han tenido mayor repercusión que la de responder a una coyuntura política o servir de márquetin para un momento determinado.

A pesar de que la mayoría de las Comunidades Autónomas han enunciado modelos específicos que se adaptan a sus características e idiosincrasia, poco o nada ha cambiado sobre la situación previa a las transferencias sanitarias. La tendencia de aumentar la provisión privada (ya elevada en sus territorios) por gobiernos conservadores o el respeto acrítico e iletrado, sin mayor esfuerzo presupuestario, de gobiernos progresistas respeto a la herencia recibida, llevan igualmente al deterioro del sistema y a la expulsión de las clases más acomodadas a la oferta privada.

El Ministerio tampoco ha ejercido sus propias competencias, para evitar conflictos o para no verse obligado a dotar de fondos adicionales. No existe una cartera de servicios real y operativa que llegue en las mismas condiciones a todos los ciudadanos. Tampoco existen criterios claros que establezcan las relaciones entre Comunidades Autónomas para compartir servicios y facilitar la movilidad de los ciudadanos. Se carece de una información clínica y de gestión (puesto de manifiesto en la pandemia) que permita evaluar, priorizar y coordinar acciones. Quizás el mejor ejemplo de desinterés por ejercer este liderazgo es el número de ministro/as que se ha venido sucediendo en los últimos años, cinco el último gobierno del Partido Popular y otros 5 en el actual del PSOE, muestra del “interés político” por la salud y la sanidad.

Esta falta de interés se refleja en los recursos dedicados. Aunque es difícil conocer el gasto real que se dedica a la atención sanitaria por la diversidad de fuentes, con distintos criterios y datos sí se puede afirmar que España tiene un gasto menor por habitante (España 3.417; OCDE 4.087 euros), un porcentaje mayor de gasto privado (España 29%; OCDE 25%) y un escaso, cada vez menor, porcentaje de gasto dedicado a atención primaria (14,3%) frente al 25% recomendado por la OMS. Además, el gasto por persona ofrece grandes diferencias entre Comunidades Autónomas (País Vasco: 1.948; Andalucía 1.398; SNS:1.638), que permanece con similar distribución, salvo algunas excepciones, desde que se disponen de datos. La inclusión de la financiación sanitaria en el régimen común de las Comunidades Autónomas no garantiza ni un gasto equitativo ni tampoco una eficiente inversión con una visión de conjunto del Sistema.

Por lo tanto, imposible mejorar la atención primaria si las decisiones no abordan el conjunto del sistema de salud. Tampoco es suficiente con plantearse exclusivamente medidas técnicas y organizativas. Se trata, en resumen, de optar por un modelo de sociedad que priorice la equidad a través de la capacidad redistributiva del estado de bienestar, en el que se conciba la salud como un derecho ejercido por todos los ciudadanos en condiciones de igualdad en lugar de un objeto de producción, consumo y de mercado.

1. Barómetro sanitario. Noviembre 2022. Ministerio de Sanidad. https://datos.cis.es/pdf/Es3385mar_A.pdf ↑

2. El seguro de salud. UNESPA 2021 https://www.unespa.es/que-hacemos/publicaciones/informes-2021 ↑

3. Remuneración de los médicos. UE y España. Gobierno de Cantabria. 2020. http://www.cesmsegovia.es/pdf/noticias/2021/1%20Remuneracion%20de%20los%20medicos%20UE_%20Espana,%20CCAA%202020.pdf ↑

4. Informe Oferta-Necesidad de Especialistas Médicos 2021-2035. Patricia Barber Pérez Beatriz González López-Valcárcel. EcoSalud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 2022, https://www.aspaprevencion.com/wp-content/biblioteca/informes/Parte%201%20-%20INFORME%20OFERTA%20NECESIDAD%20DE%20ESPECIALISTAS%20M%C3%89DICOS%202021-2035%20MINISTERIO%20DE%20SANIDAD.pdf ↑

5. Barbara Starfield, Is primary care essential?,The Lancet,Volume 344, Issue 8930,1994,Pages 1129-1133, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(94)90634-3 ↑

6. Hull SA, Williams C, Schofield P, Boomla K, Ashworth M. Measuring continuity of care in general practice: a comparison of two methods using routinely collected data. Br J Gen Pract. 2022 Oct 27;72(724):e773-e779.

   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35995578/ ↑

7. Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, et al Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality BMJ Open 2018 https://bmjopen.bmj.com/content/8/6/e021161 ↑

8. Basu S, Berkowitz SA, Phillips RL, Bitton A, Landon BE, Phillips RS. Association of Primary Care Physician Supply With Population Mortality in the United States, 2005-2015. JAMA Intern Med. 2019 Apr 1;179(4):506-514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30776056/ ↑

9. Marco estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria. Ministerio de Sanidad. 2019.

   https://www.sanidad.gob.es/profesionales/proyectosActividades/docs/Marco_Estrategico_APS_25Abril_2019.pdf ↑

10. Plan de acción de Atención Primaria y Comunitaria 2022-2023. Ministerio de Sanidad. 2021

    https://www.sanidad.gob.es/profesionales/excelencia/docs/Plan_de_Accion_de_Atencion_Primaria.pdf ↑

11. Conclusiones para la Reconstrucción Social y Económica. Congreso de los Diputados. 2020

    https://www.congreso.es/docu/comisiones/reconstruccion/153_1_Dictamen.pdf ↑