ARGUMENTOS PROGRESISTAS N.º 63, septiembre-noviembre 2025

CONSEJO INTERTERRITORIAL: EL CORAZÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud fue creado en la Ley 14/ 1986, General de Sanidad, y desarrollado en su estructura actual en la Ley 16/2003, de coordinación y Calidad del sistema nacional de Salud, aprobada tras la culminación del proceso de transferencias de las competencias en gestión de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.

Fue creado como estructura de cohesión del SNS entre las CCAA y de estas con la Administración general del Estado. Aun valorando positivamente su papel de cohesión para asegurar la universalidad de las prestaciones, la equidad en el acceso en todo el territorio nacional, la homogeneidad de las prestaciones y su calidad, ha mostrado algunas debilidades que se analizan a continuación.

La primera surge de la debilidad para atajar la deriva de discrepancia política que más tiene que ver con la tentación de convertirlo en un parlamento sanitario que un órgano de coordinación. La segunda se relaciona con la manifiesta incapacidad (por ausencia de competencias) en asuntos relacionados con la gestión de los servicios sanitarios, competencia de las CCAA y su capacidad de autogobierno.

Pero su papel relevante y la necesidad de avanzar en la equidad y la calidad, especialmente los desafíos de la medicina genómica, merece todo el esfuerzo desde todas las instituciones responsables.

La implantación del estado de bienestar en el siglo XX, la opción por unos servicios públicos universales y de calidad, ha tenido una repercusión importante en la salud de la población, cuyo resultado más notable ha sido el incremento de la esperanza de vida, duplicándose en cien años, pasando Para calibrar el auténtico sentido del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (en adelante CISNS), es necesario situarse, en primer lugar, en el marco constitucional, tanto en lo referido a los derechos declarados como a la definición del modelo de estado y la distribución competencial entre los distintos niveles institucionales.

Es bien conocido que la Constitución incluye el derecho a la protección de la salud en el artículo 43, del CAPÍTULO III (de los principios rectores de la política social y económica), del TÍTULO I:

Artículo 43.

1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.

2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

Por tanto, no incluido entre los Derechos fundamentales. No obstante, este artículo se vincula inevitablemente con el artículo 15, sí declarado derecho fundamental,

Artículo 15.

Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes.

Resulta del todo imposible el cumplimiento del mandato constitucional sin detenernos en el TÍTULO VIII, de la organización territorial del Estado y de la consiguiente distribución competencial. Así, en el artículo 148.1.21 otorga a las CCAA la competencia en sanidad e higiene y en el artículo 149.1.17 otorga al Estado (Administración General del Estado) la competencia exclusiva en las bases y coordinación general de la sanidad y la legislación sobre productos farmacéuticos.

Es la Ley 14/1986, General de Sanidad la que establece los derechos enunciados en el artículo 43 de la constitución y lo hará teniendo en cuenta la distribución competencial prevista en el citado Título VIII. En el derogado artículo 47 se crea el Consejo Interterritorial como órgano de comunicación, información y coordinación entre la Administración General del Estado y los servicios de salud de las CCAA.

Será la Ley la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS la que lo desarrolle como “órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre ellos y con la Administración del Estado, que tiene como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado”.

La Ley General de Sanidad concretó el mandato constitucional del derecho a la protección de la salud haciendo efectivo así el derecho a la vida y a la integridad física y moral, mediante la creación del SNS, adaptado al diseño institucional autonómico. Esta estructura requirió de una estructura de coordinación que diera cohesión interna al sistema sanitario y asegurase la homogeneidad de servicios y prestaciones en todo el territorio nacional.

En el momento histórico de elaboración de la Ley General de Sanidad (LGS, en adelante) se están produciendo dos revoluciones en el ámbito de la atención a la salud promovidas por la Organización Mundial de la Salud (en adelante, OMS): en 1978 se produce la Conferencia Internacional de Alma Ata, cuyas principales conclusiones se pueden resumir en tres grandes objetivos: la universalidad de la protección de la salud, la implantación de la Atención Primaria y el concepto integral de la atención a la salud. Este hito ha sido incorporado al modelo diseñado en la LGS y su posterior desarrollo.

El segundo cambio conceptual se produce en el nuevo paradigma de la relación médico paciente, que evoluciona desde una concepción paternalista y biologicista, hacia una consideración de la voluntad del paciente y su realidad biopsicosocial. Se introduce el requisito del consentimiento. El artículo 10 de la LGS ya incorpora este nuevo paradigma que se concretará en la posterior Ley de Autonomía del Paciente, una de las bases en las que se cimenta la Ley Orgánica de Regulación de la Eutanasia, en la que el CISNS está jugando un papel crucial para su aplicación homogénea en los distintos servicios de salud de las CCAA. La aprobación en el seno del CISNS del Manual de Buenas Prácticas supuso un elemento imprescindible en la concreción de este nuevo derecho civil y también sanitario.

La clave está en lograr el equilibrio entre la declaración de los derechos constitucionales (todos) que requiere una respuesta homogénea con carácter universal, por una parte, y la distribución competencial de la propia Constitución, por otra. La tensión entre ambos objetivos exige elementos vertebradores eficaces que aseguren la cohesión del sistema: la cohesión territorial. Así lo expresa la LGS, en su artículo 3, que establece “la igualdad efectiva en el acceso a las prestaciones sanitarias y la orientación a la superación de los desequilibrios sociales y territoriales”.

Y este difícil papel se le encomienda principalmente al CISNS que, como se mencionó más arriba, es creado con la vocación de coordinación para mantener la cohesión interna que permita la identidad como sistema nacional del SNS, más allá de las concretas competencias que la distribución constitucional otorga a cada nivel institucional. Este papel nuclear diferencia al CISNS de otras Conferencias Sectoriales, creadas con el objetivo de cooperación institucional, pero sin ese papel de sostén estructural del sistema.

Cabe ahora preguntarse si realmente está cumpliendo con este importante cometido y los posibles cambios o mejoras en su funcionamiento institucional y político que aseguren su decisivo papel de cohesión del SNS.

Si partimos del hecho que los principales elementos de cohesión del SNS son la formación y selección de profesionales a través del sistema MIR, la designación de centros, servicios y unidades de referencia (CSUR) y, por supuesto las prestaciones incluidas en la financiación del SNS, recogidas en la Cartera Común de Servicios, podemos comprobar la intervención de CI en todos estos procesos. Hay que recordar que la acreditación de unidades docentes para al MIR parte de los requisitos asegurados por los servicios de salud respectivos de las CCAA y, por supuesto, la retribución del personal en formación adscrito a ellas. Lo mismo podemos decir de los CSURs, aunque el mecanismo del fondo de cohesión sirva para compensar los costes, más allá del intangible valor reputacional y de nivel científico exigido.

La propia organización del CI en comisiones específicas permite, desde el nivel técnico, compartir con las CCAA las propuestas para su definitiva aprobación por el pleno, donde la decisión corresponde al máximo nivel político: las personas titulares de las Consejerías responsables en sanidad. La experiencia nos demuestra que suele lograrse mucha más coincidencia en el nivel técnico y profesional que en el nivel político.

Y es aquí donde afloran las principales dificultades del funcionamiento del CI. Con demasiada frecuencia se transforma en un órgano de discrepancia, cuando no de franca confrontación política. Es el caso reciente de la Estrategia de Salud Mental, o sucedió con el Marco Estratégico de Atención Primaria, o el Plan de Terapias Avanzadas, por citar algunos ejemplos de aprobación controvertida, pero que finalmente llegaron a buen puerto.

Quizás las decisiones que vinieron generando mayor discrepancia política tiene relación con la aplicación del Calendario de vacunaciones. Con frecuencia, tras la aprobación por la Comisión de Salud Pública e, incluso por el Pleno del CI, se producen decisiones por los órganos políticos de las CCAA, contraviniendo la decisión basada en la ciencia y sustituida por una oportunidad política de diversa índole, pero casi siempre por supuesta ventaja electoral.

Pero donde se detectan las mayores limitaciones de las capacidades del CI es en el proceso de externalización de servicios por algunas CCAA y progresiva privatización con distintas fórmulas, que ocasiona distorsiones en la propia vocación de servicio público sanitario y que está generando oportunidades de negocio para entidades privadas con la consecuencia de inequidades para los pacientes en la accesibilidad a los servicios y de retribuciones de los profesionales.

Estamos, pues, ante diferencias en los ámbitos de la gestión de los servicios de salud, competencia de las CCAA y ámbito en el que el CI no dispone de capacidades de actuación, más allá de potenciar las compras centralizadas, que suponen ventajas económicas en la adquisición de determinados productos por economía de escala. Siendo las decisiones políticas referidas a las prestaciones de la cartera Común de servicios, el alcance de copagos en medicamentos, etc, de obligado cumplimiento para hacer efectivas las prestaciones, la gestión de los servicios de salud tiene una trascendencia crucial en dos aspectos fundamentales.

Uno de ellos deriva del proceso de transferencias completado en el 2000, momento en que se produce la disolución del antiguo INSALUD. Un organismo sobre el que pilotó la enorme reforma sanitaria acometida en nuestro país, iniciada ya en 1984 con el RD de Estructuras Básicas de Salud y cuyo marco legal de referencia fue la LGS del año 1986. El INSALUD atesoraba una enorme experiencia, saber hacer e identidad corporativa, incluso entre las CCAA que, como consecuencia de la asunción de competencias en sanidad, se fueron desgajando progresivamente. No cabe duda de que esta pérdida supuso una merma para la cohesión del SNS. Por eso surgen voces proponiendo la recuperación de elementos de cohesión más allá de las actuales capacidades del CISNS.

A la vista de esta realidad, podemos concluir que la mejora en la cohesión del sistema debería afrontarse tanto desde la voluntad política como desde la gestión de los servicios. Una aspiración elemental pasa por evitar, en todo caso, que el Consejo Interterritorial se transforme en un simulacro de parlamento de la sanidad, sometido a la controversia política y a oportunidades coyunturales. En cuanto a los elementos de gestión, se me antojan muy difíciles, aunque solo fuera compartir una mínima identidad corporativa, ya que entran en juego otras políticas sectoriales del autogobierno.

En todo caso, preservar nuestro SNS asegurando la accesibilidad justa, también a los medicamentos y productos sanitarios, poniendo el acento en la eliminación de las desigualdades debidas a los determinantes sociales y ambientales y el desarrollo de la atención integral biopsicosocial, merece la pena. La ciudadanía reconoce su valor y la importancia para su propio bienestar.

Porque, a pesar de todas las dificultades existentes y los desafíos a superar, estamos ante una de las políticas públicas más relevantes de nuestra democracia. Un logro colectivo que necesita de compromisos con el interés público. Se trata de asegurar la universalidad, equidad y calidad, en esa sabia combinación de ciencia y humanismo que requiere la atención a la salud de las personas