ARGUMENTOS PROGRESISTAS N.º 63, septiembre-noviembre 2025

LA RELACIÓN PÚBLICO-PRIVADO EN SANIDAD DESDE LA PERSPECTIVA DEL INTERÉS GENERAL

Es necesario entender los equilibrios entre la sanidad pública y privada en tres niveles: la financiación y cobertura; el aseguramiento; y la provisión-producción de servicios. En cada uno de ellos los retos de buen gobierno son diferentes. Proponemos el concepto de interés general para compensar los sesgos principialistas que dominan la cosmología progresista, y acercarla a enfoques más consecuencialistas e inteligentes, que permitan mejorar el diseño e implementación de políticas públicas

Un sesgo habitual de la visión progresista del mundo consiste en solemnizar los principios y minusvalorar las consecuencias de las políticas deseadas. Pero conviene ensanchar el foco y considerar que principios y consecuencias han de integrarse de forma iterativa para desarrollar una buena gobernanza. Por ejemplo: cuando se suben los impuestos al tabaco por encima de un nivel, baja el consumo menos de lo esperado porque se desencadena el contrabando; otro ejemplo: podría parecer injusto financiar con dinero público el tratamiento de profilaxis previa a la exposición (PrEP) para evitar el contagio de VIH, ya que se trata de un riesgo voluntariamente asumido por el individuo, pero sale más a cuenta cubrirlo, pues evita contagios, daños y costes muy superiores para la sociedad.

Los sesgos influyen en las valoraciones a priori: así, la sanidad pública, desde la óptica principialista, sería éticamente preferida frente a la privada por sus méritos intrínsecos. Pero siendo condición necesaria, no es suficiente: dependerá de cómo esté organizada, qué servicios preste y si se benefician los que más lo necesitan.

El coste de los servicios y la eficiencia en el desempeño suelen ser palabras inconvenientes y de mal gusto en parte de la izquierda política; cuando no inaceptables como eufemismo de economicismo y recortes. En la economía pública esto es un tremendo error, que afecta al buen uso de los limitados recursos generados por la fiscalidad. Fiona Godlee, editora del British Medical Journal fue clara al respecto en 2011, con un conocido editorial que decía: “Cost is an ethical issue”^[1].

Para compensar estos sesgos quizás convenga sacar del armario algún constructo filosófico y legal, como es el del interés general; se trataría de un concepto jurídico muy relevante pero indeterminado, lo que supone un enunciado que de algún modo es impreciso en sus límites, pero que puede concretarse en la aplicación que realiza el operador jurídico a un caso concreto. Desde el punto de vista filosófico o político forma parte del núcleo de legitimación del Estado y de la acción política^[2]; de hecho, en la Constitución Española (Artículo 103.1) se declara de forma terminante que “la Administración Pública sirve con objetividad los intereses generales”

En el necesario equilibrio entre principialismo y consecuencialismo puede ser útil diferenciar entre interés general y de interés particular, aplicado a la compleja y controvertida relación entre la sanidad pública y la privada.

En el sector público sanitario debe prevalecer la perspectiva del interés general, que corresponde a los poderes públicos y toma como referencia al sujeto social, indagando sobre el valor que aportan las organizaciones, políticas, prestaciones e intervenciones desde tres criterios: a) necesidad sanitaria (efectividad para dar respuesta a necesidades en salud, y priorizar según la capacidad de reducir la carga de enfermedad); b) deseabilidad social (aceptabilidad cultural y política, y valoración de la relevancia e impacto de las actuaciones); y c) cumplimiento de los principios éticos, deontológicos y de legalidad (que actúan como requisitos y filtros para la acción desde el ámbito de las políticas públicas).

En el sector privado sanitario es legítimo usar el criterio del interés particular (de las partes interesadas, productores y consumidores) para analizar el valor que produce y que se mueve dentro de las reglas y valores del mercado. En este ámbito la demanda (deseo de un bien o servicio y disponibilidad a pagar por él) sustituye en buena medida a la necesidad; ciertamente, la práctica de la sanidad privada está sujeta a una regulación mayor establecida por los poderes públicos, y comparte los requisitos de deontología y ética que acompaña al profesionalismo médico y sanitario; esta tutela especial responde a la gran asimetría de información entre profesional y paciente presente en la práctica clínica, y trata de evitar el abuso de poder y la inducción de demanda inapropiada por parte de la oferta (dimensiones que centra buena parte del código de Deontología Médica)^[3].

Otro aspecto esencial consiste en diferenciar tres planos diferentes (aunque relacionados) entre Estado y mercado: En la Figura 1 mostramos la estructura de la financiación (pública y privada), del Aseguramiento (Sistema Nacional de Salud -SNS-, Mutualismos, Seguros privados, y el desembolso directo -auto-aseguramiento-), y de la Provisión-prestación de servicios sanitarios (Directa, Indirecta y Privada), mostrando los flujos de relación e interacción.

Figura 1: Mapa de las estructuras y relaciones entre los subsectores público y privado en los ámbitos de Financiación, Aseguramiento y Provisión

En la parte izquierda de la Figura 1 vemos la ruta principal desde la financiación pública al aseguramiento público gestionado por SNS, que ha sido descentralizado a las 17 CCAA; la provisión de servicios se realiza por centros de titularidad pública (gestión directa, bien administrativa o por centros con autonomía de gestión), o por gestión indirecta (financiación pública que a través de acuerdos externaliza de forma estable la prestación de servicios para una población al sector privado); finalmente una parte del dinero público también se canaliza a la provisión privada a través de los conciertos, en lo que sería una contratación no estable o coyuntural (aunque sea periódica para aligerar las listas de espera).

En la parte derecha, la ruta principal de la financiación privada se dirige al desembolso directo del paciente, tanto copagos de medicamentos y productos sanitarios como el pago de servicios asistenciales. El seguro privado recibe financiación privada (seguros de asistencia contratados por el paciente), y también pública (mutualismo administrativo y mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales), así como deducciones fiscales a los trabajadores cuyas empresas han suscrito un seguro para sus empleados.

Revisemos la relación público-privado en el primer nivel sistémico de financiación y cobertura: desde un enfoque principialista. La financiación pública debería orientarse a cubrir las necesidades de salud (y hacerlo de mayor a menor importancia, en función de la reducción de la carga de enfermedad), así como a fomentar la equidad; y así decidir qué alcance deben tener las prestaciones de los servicios públicos de salud, y qué financiación ha de canalizarse para asegurar su efectiva producción y distribución.

El equilibrio (o desequilibrio) entre la financiación pública y la privada puede explorarse con esta pregunta y las contestaciones que configura un gradiente: ¿Por qué la gente desembolsa su dinero para adquirir sanidad privada, si está cubierta por un Sistema Nacional de Salud?

1. Por medicina satisfactiva (estética, bienestar, cosmética…), servicios que no están formalmente cubiertos por la sanidad pública (ortodoncias, implantes…), o riesgos cubiertos por un tercero pagador que no es el SNS (atención transfronteriza comunitaria, seguros turísticos, seguro obligatorio automóvil, accidentes laborales…)
2. Por distinción (famosos, aristócratas y muy ricos que no quieren mezclarse con gente corriente).
3. Por preferencias de trato muy personalizado con un médico determinado (ginecología, pediatría…) o de atracción por reputación-moda.
4. Por aversión al riesgo o intolerancia acusada del paciente a las esperas (sin que éstas tengan repercusión en el pronóstico de la enfermedad).
5. Por retrasos relevantes y potencialmente perjudiciales en tiempos de espera (estudios, interconsultas, pruebas, tratamientos…)
6. Por insuficiencia de cobertura apropiada (esperas, calidad percibida, trato, calidad científico-técnica, etc.) de la sanidad pública en el segmento de media y baja complejidad (cirugía electiva, estudios y pruebas, etc.)
7. Por insuficiencia de calidad o acceso en el segmento de media y alta complejidad o patologías graves

Las primeras tres o cuatro contestaciones legitimarían claramente el uso de la sanidad privada desde el concepto habitual de demanda y clientes; las siguientes indicarían un fallo en la cobertura pública, que condiciona o empuja a una utilización que ya no es complementaria, sino compensatoria (o tácitamente substitutiva) y que supone fallo al interés general.

En el segundo nivel del Aseguramiento, el principal punto de fricción es el Mutualismo Administrativo, que permite a determinados cuerpos de funcionarios elegir entre la cobertura pública o privada; su existencia no es aceptable desde el criterio principialista de igualdad de derechos de todos los ciudadanos ante la ley (desvelado en el impracticable dilema ¿Muface para todos, o Muface para nadie?). Pero además, desde un enfoque consecuencialista nos encontramos con enormes disfuncionalidades generadas por un sistema anacrónico que no encaja con el modelo de servicios de salud de las CCAA (aunque sí se aprovecha y lo parasita), que no se basa en la atención primaria, y que se estructura a través de la facturación de actos médicos singulares de difícil integración y coordinación. Lo más sorprendente de este sistema injusto y disfuncional es que los sindicatos del sector (incluidos los de “clase”) lo defiendan como una conquista histórica (¿puede un privilegio frente al resto de los trabajadores tener esta consideración?).

El tercer nivel sistémico se refiere a la provisión o producción de servicios: aquí el SNS siempre ha combinado un modelo de gestión directa mayoritaria, con el uso episódico o coyuntural de la vinculación de algunos centros (normalmente sin ánimo de lucro), o la concertación de procesos y exploraciones (programas de reducción de listas de espera).

Conviene aclarar dos cosas: las llamadas “nuevas formas de gestión” (fundaciones, empresas y entes públicos, organismos autónomos, etc.) son claramente de titularidad y dependencia pública, y no pueden considerarse como externalizaciones, por más que su existencia no cuente con la simpatía de muchos actores, en particular del mundo sindical. Sin embargo, la gestión indirecta (vinculación, concertación y colaboración público-privada) sí que supone técnicamente una externalización de la provisión, ya que estos centros tienen dependencia patrimonial del sector privado (más claro aún en el caso de entidades con ánimo de lucro).

El modelo valenciano y madrileño de externalización a través de la colaboración público-privada es el más lesivo para el interés general: los problemas de diseño del proceso contractual, de condiciones previas a la licitación, y del desarrollo de los propios contratos una vez adjudicados, muestran la escasa o nula concurrencia, y las disfuncionalidades y necesidad de reajustes sucesivos de la relación contractual^[4].

Desde 2002, y en los tres niveles (financiación, aseguramiento y provisión) la relación público-privado ha evolucionado hacia un equilibrio menos favorable al interés general, debido (entre otros) a tres vectores:

1. Problemas de gobernanza sistémica, que no han permitido actualizar los modelos de gestión económica, contractual y de personal, creando ineficiencias y disfuncionalidades (por ejemplo, la enorme tasa de temporalidad); las autoridades económicas y de función pública tienen buena parte de responsabilidad por miopía, comodidad o pulsión de control.
2. Problemas de priorización y lealtad política al SNS: a) Desde la izquierda han convertido en prédica retórica la importancia de la sanidad pública, pero la han dejado indefensa sin instrumentos presupuestarios y de gobernanza para asumir los desafíos que han ido apareciendo (aunque es de justicia hacer la salvedad efímera de los tiempos de la COVID-19). Y: b) Desde la derecha, la progresiva relajación del interés general a favor de intereses particulares del creciente sector privado, que desea capturar cada vez más cuotas de mercado sanitario y más contratos de servicio con dinero público.
3. Problemas de inteligencia y generosidad entre muchos agentes políticos, sociales y sindicales, que no han sido capaces de distinguir entre los diferentes retos de privatización y la necesidad de actuar frente a ellos mejorando el desempeño de los centros y servicios públicos. La sanidad pública no es del gobierno, es de todos; no es un yacimiento extractivo, es un capital intergeneracional difícil de acumular, fácil de malgastar y precioso para el bienestar de la ciudadanía.

1. Godlee F., “Cost is an ethical issue”, BMJ 2011; 342

   doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d2813 (Published 04 May 2011) ↑

2. Acosta P. El interés general como principio inspirador de las políticas públicas. INAP. La Administración al Día. Estudios y Comentarios. 25/02/2016. [Consultado 20/07/2025]. Disponible en: https://laadministracionaldia.inap.es/noticia.asp?id=1505813 ↑

3. Código de Deontología Médica, 2022. Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. 2022. https://www.cgcom.es/sites/main/files/minisite/static/828cd1f8-2109-4fe3-acba-1a778abd89b7/codigo_deontologia/ ↑

4. Urbanos R, Meneu R., La colaboración público-privada en sanidad [Capítulo 7]. En: Ibáñez EA, Fernández JO. Economía de la Gestión Pública: Cuestiones fundamentales. Editorial Universitaria Ramon Areces; 2015. ↑