ARGUMENTOS PROGRESISTAS N.º 49, dic. 2022- enero 2023

SOSTENIBILIDAD DE LA SANIDAD PÚBLICA. FINANCIACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DEL GASTO

Con la crisis económica ha empeorado la financiación de la Sanidad Pública. Los recortes acumulados en los presupuestos de las CCAA entre 2011 y 2020 superan lo presupuestado en un año, y ascienden a 76.375 M€ (euros constantes actualizados a 2022).

Los recortes han afectado sobre todo a inversiones, personal y transferencias corrientes (más copago). Respecto a la clasificación funcional se ha recortado más en Atención Primaria, Farmacia y otras prestaciones (más copago), y gastos de capital (menos inversiones).

En España el gasto sanitario público respecto al PIB y por persona es menor que la media de la UE, y va aumentando el gasto sanitario privado. La infrafinanciación ha afectado a la capacidad del sistema, con un importante deterioro de la accesibilidad (aumento de listas de espera).

 Las “soluciones” orientadas a externalizar y privatizar no cuentan con evidencia científica que respalde una mayor eficiencia ni mejores resultados.

Proponemos mejoras desde grandes consensos basadas en: mayor financiación; mayor porcentaje para Atención Primaria y Salud Pública; más inversión en personal, instalaciones, equipamiento médico y tecnología.

Finalmente, abogamos por reafirmar la gestión pública directa como modelo de provisión de servicios sanitarios, y “desprivatizar” los hospitales PFI y las concesiones “tipo Alzira”

 

1. Introducción

Desde 2010 la respuesta a la crisis económica se ha caracterizado por políticas sanitarias de austeridad, intensificadas a partir del Real Decreto-ley 16/2012 ^[1].

En este contexto, la pandemia por la COVID ha tensionado los Sistemas de Salud de todos los países ^[2]. En España se han observado importantes debilidades, especialmente relacionadas con el sistema de Salud Pública y con el sistema asistencial ^[3].

El importante esfuerzo realizado frente a la COVID ha llevado a una insuficiente respuesta a las situaciones “NO-COVID”, con dificultades en el acceso a la asistencia y retrasos en la detección y diagnóstico de enfermedades ^{[2] [4,5]}.

La inyección extraordinaria de recursos iniciada en 2020 se está traduciendo en lo económico-presupuestario en lo que podríamos describir como políticas gestoras de “fuegos artificiales”, puesto que apenas inciden en los problemas estructurales de nuestro sistema sanitario:

– Tímidos avances para abordar el relevo generacional del personal sanitario.

– El porcentaje dedicado a Atención Primaria sigue muy alejado del 25%.

– No se incrementan las plantillas orgánicas ni se mejoran las condiciones laborales.

– No se aumenta la inversión en centros y equipamiento.

– No se refuerza de forma estable la estructura de Salud Pública.

Este trabajo se centra en la evolución de los recursos sanitarios en la pasada década, en términos presupuestarios y de gasto real. Intentamos comprender en qué estado se encontraba el SNS en 2020, por qué se vio colapsado con la pandemia, y hasta qué punto está comprometida su sostenibilidad.

2. Década 2011-2020: crisis económica global y deterioro de la Sanidad Pública

Hemos analizado los Presupuestos iniciales para Sanidad de las Comunidades Autónomas (CCAA)^[1] y los datos de gasto sanitario a través de la Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP)^[2]. Se comparan con los datos de 2010 y se analizan su evolución y su estructura. Excluimos los presupuestos aprobados durante la pandemia, puesto que no reflejan la situación estructural del sistema.

Expresamos los presupuestos y el gasto real en euros constantes, actualizando los valores de cada año a enero de 2022 (https://www.ine.es/calcula/calcula.do). Los datos de 2019 y 2020 son provisionales.

Presupuestos iniciales. Una década de recortes

Los presupuestos iniciales de las CCAA muestran recortes importantes y sostenidos (figuras 1 y 2), y acumulan 76.375 M€ (euros constantes). Esta cifra supera el presupuesto de Sanidad del conjunto de las CCAA de todo un año y excede en un 19% los 64.266,9 M€ de promedio dedicados anualmente por las CCAA en la década, y en un 6% los 71.904,4 M€ del presupuesto de 2010. En ningún año del periodo 2011-2020 se alcanza lo presupuestado en 2010. En 2020 la previsión presupuestaria aún era menor en casi 2.100 M€ (tabla 1 y figura 1).

Tabla 1: Evolución en las cantidades presupuestadas por las CCAA para Sanidad en la década 2011-2020 (euros corrientes y euros constantes actualizados a enero de 2022). Se toma 2010 como referencia previa

La cápita (cantidad por habitante) presupuestada para Sanidad por las CCAA, ha seguido una evolución idéntica (figuras 3 y 4). Ajustando a euros constantes, en 2020 aún no ha igualado la de 2010 (1.480 € vs 1.552 €).

Figura 1: Evolución en las cantidades presupuestadas por las CCAA para Sanidad en la década 2011-2020 (euros constantes actualizados a enero de 2022). Se toma 2010 como referencia previa.

Figura 2: Variación en las cantidades presupuestadas por las CCAA para Sanidad respecto a lo presupuestado en 2010. La cantidad total recortada en la década es de 76.375 M€ (euros constantes actualizados a enero de 2022)

Gasto real en Sanidad: Recortes generalizados, distribuidos en desigual proporción

El Gasto Sanitario Público (GSP) consolidado de las CCAA sigue una tendencia restrictiva similar a la de los presupuestos iniciales, con recortes acumulados de 64.823 M€ (figura 5), pese al notable incremento de 2020 debido a la pandemia (gasto de 89.343 M€ frente a los 69.816 M€ presupuestados).

Figura 3: Evolución de la cantidad dedicada a Sanidad por habitante (cápita) en los presupuestos iniciales de las CCAA (euros constantes actualizados a enero de 2022)

Figura 4: Variación en la cantidad anual dedicada a Sanidad por habitante (cápita) en los presupuestos iniciales de las CCAA respecto a lo presupuestado en 2010 (euros constantes actualizados a enero de 2022)

La habitual diferencia entre presupuesto inicial y gasto consolidado se ha visto aumentada en 2020 por los recursos extraordinarios frente a la pandemia: se gasta un 18% por encima de lo presupuestado, frente al 9% de promedio en los 10 años previos (figura 6).

Clasificación económico-presupuestaria del GSP: Menos personal e inversiones y más copago

Los recortes se centran en los capítulos de personal (30.612M€), inversiones (11.071M€) y transferencias corrientes (37.394 M). La restricción en este último capítulo refleja la magnitud del copago. Sólo el capítulo de consumo intermedio presenta un balance positivo. Dicho epígrafe incluye la farmacia hospitalaria (figuras 7 y 8).

Figura 5: Variación en el Gasto Sanitario Público consolidado de las CCAA respecto al de 2010 (euros constantes actualizados a enero de 2022)

Figura 6: Evolución en euros constantes del gasto de las CCAA en Sanidad. Se comparan las cantidades presupuestadas, en naranja, con el gasto real, en azul (euros constantes actualizados a enero de 2022). Las barras grises representan la diferencia porcentual entre lo ejecutado y lo presupuestado

Clasificación funcional del GSP: menos Atención Primaria, menos Inversiones y más copago

La tabla 2 muestra cómo se ha distribuido el gasto en la clasificación funcional. Sólo los Servicios hospitalarios y especializados recuperan parte del gasto en los últimos años de la década (figura 9 y tabla 3). Los mayores recortes se registran en las partidas de Farmacia (35.670 M€), Atención Primaria (13.857 M€) y Gastos de Capital (10.641 M€).

Figura 7: Evolución del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad, por capítulos de gasto según la clasificación económico-presupuestaria (euros constantes actualizados a enero de 2022)

Figura 8: Variación acumulada del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, por capítulos de gasto según la clasificación económico-presupuestaria (euros constantes actualizados a enero de 2022)

En cuanto a la variación porcentual respecto a 2010, los capítulos más afectados por los recortes son los de Capital (inversiones); Traslado, prótesis y aparatos terapéuticos; Farmacia; y Atención Primaria (tabla 4 y figura 10).

Análisis en detalle:

• Aumenta la brecha entre hospitales y Atención Primaria, en términos lineales (figura 11) y porcentuales (figura 12).
• Los gastos de hospitales recuperan el nivel de 2010 a partir de 2016, a diferencia del gasto en Atención Primaria, que lo hace en 2020 (figura 13) y acumula recortes de 13.856,9 M€, un 25% más que los 11.119,6 M€ del presupuesto de 2010 (en euros constantes).
• El esfuerzo de contención en la prescripción, el copago y la tibia contención de precios explican el recorte en el gasto real en farmacia, que asciende a 35.670,11 M€.
• La tercera partida más afectada por los recortes es la de Gasto de Capital, que recoge lo relacionado con inversiones (centros sanitarios, equipamiento médico…), y que en 2013 llega a reducirse a menos de un tercio de lo presupuestado en 2010. El recorte acumulado en la década es de 10.640,84 M€. (figura 14).
• El sistema de Salud Pública, habitualmente infrafinanciado, sufrió recortes que en 2014 se acercaron al 19% del presupuesto de 2010. También han sufrido recortes partidas de ayuda a los pacientes como las relativas a traslado, prótesis y aparatos terapéuticos (figura 15).

Tabla 2: Evolución del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, por capítulos de gasto según la clasificación funcional. Se muestran las partidas en euros corrientes (parte izquierda de la tabla) y su actualización en euros constantes a enero de 2022 (derecha)

Figura 9: Variación acumulada del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, por capítulos de gasto según la clasificación funcional (euros constantes actualizados a enero de 2022)

Tabla 3: Variación anual del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, por capítulos de gasto según la clasificación funcional. Se muestran las partidas en euros constantes actualizados a enero de 2022

Tabla 4: Variación anual porcentual del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, por capítulos de gasto según la clasificación funcional. Se calculan las variaciones a partir de las partidas expresadas en euros constantes actualizados a enero de 2022

Figura 10: Variación anual porcentual del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, por capítulos de gasto según la clasificación funcional. Los porcentajes se calculan a partir de las partidas expresadas en euros constantes actualizados a enero de 2022

Figura 11: Variación anual del gasto consolidado de las CCAA en Atención Primaria y Servicios hospitalarios en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010. Las partidas se expresan en euros constantes actualizados a enero de 2022.

Figura 12: Variación anual porcentual del gasto consolidado de las CCAA en Atención Primaria y Servicios hospitalarios en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010. Los porcentajes se calculan a partir de las partidas expresadas en euros constantes actualizados a enero de 2022

3. Comparación con la Unión Europea

La Sanidad Pública en España está peor financiada

Cuando en algunos foros se insiste en que dedicamos demasiado dinero a la Sanidad Pública, y que la gestión pública es deficiente, se obvia de forma interesada la alta eficiencia de nuestro sistema público de Salud. Con prestaciones y resultados equiparables a los de los países más desarrollados, el GSP español es menor que la media de la UE. En cápita y en % del PIB.

Figura 13: Variación acumulada del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, en los capítulos Servicios Hospitalarios (izquierda) y Servicios Primarios de Salud (derecha). Gasto expresado en euros constantes actualizados a enero de 2022

Figura 14: Variación acumulada del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, en los capítulos Gasto de Capital (izquierda) y Farmacia (derecha). Gasto expresado en euros constantes actualizados a enero de 2022

Figura 15: Variación acumulada del gasto consolidado de las CCAA en Sanidad en el periodo 2011-2020 respecto al gasto consolidado de 2010, en los capítulos Salud Pública (izquierda) y Traslado, prótesis y aparatos terapéuticos (derecha). Gasto expresado en euros constantes actualizados a enero de 2022

Tabla 5: Evolución el GSP de las CCAA respecto al PIB en la década 2011-2020. Se toma 2010 como referencia previa. Fuente: Estadística del Gasto Sanitario Público de España

Tabla 6: Evolución del % que el GSP supone respecto al GST en la década 2011-2020 en los países de la UE27. Se toma 2010 como referencia. Ordenados según los datos de 2019. Fuente: OECD (2022), Health spending (indicator)

El incremento de 2020 no se puede considerar como un cambio estable, al estar condicionado por la pandemia y por el importante descenso del PIB de ese año (-10,8%) (tabla 5).

También el porcentaje de GSP respecto al gasto sanitario total es menor que la media europea (figuras 16 y 17). En 2019 (último año no condicionado por la pandemia) España ocupa el puesto 19 entre los 27 países de la UE (tabla 6).

Tabla 6: Evolución del % que el GSP supone respecto al GST en la década 2011-2020 en los países de la UE27. Se toma 2010 como referencia. Ordenados según los datos de 2019. Fuente: OECD (2022), Health spending (indicator)

Figura 16: Evolución del % que el GSP supone respecto al PIB en la década 2011-2020 en los países de la UE27. Se toma 2010 como referencia. Fuente: OECD (2022), Health spending (indicator)

Figura 17: Evolución del % que el GSP supone respecto al GST en la década 2011-2020 en los países de la UE27. Se toma 2010 como referencia. Fuente: OECD (2022), Health spending (indicator)

Gran parte del gasto privado se realiza en los hogares y se dedica al copago y a prestaciones que no proporciona el SNS (como podología y odontología). Se han observado importantes efectos del copago en la población más vulnerable, tanto en la accesibilidad como en el cumplimiento de los tratamientos ^[6]

4. Repercusión en la capacidad asistencial

El GSP en España tiene un alto efecto redistributivo, siendo la asistencia sanitaria la mayor de las prestaciones sociales en especie. Los recortes de la pasada década han disminuido este efecto al incrementar el pago directo de los pacientes. Mientras en la UE no llega al 16%, en España está en casi un 24%.

Múltiples estudios relacionan recursos sanitarios con capacidad asistencial ^[7], eficiencia técnica ^{[8] [9]} y salud de la población ^{[10] [11]}. Diversas publicaciones asocian la pérdida de capacidad asistencial y de accesibilidad con las políticas de austeridad ^{[12,13][14,15]} y justifican la necesidad de aumentar el presupuesto sanitario para revertir el deterioro del sistema de salud y el perjuicio ocasionado a los pacientes.

En un marco continuado de infrafinanciación, se ha potenciado el hospital; lo agudo y la emergencia frente a la Atención Primaria, los cuidados comunitarios de la cronicidad, la prevención y la promoción de la salud. Se ha diseñado un sistema con plantillas insuficientes y con menos camas por habitante que la media europea, junto con una casi nula estructura de centros propios para situaciones de media y larga estancia.

Las listas de espera son un indicador de dichos déficits estructurales, por lo que queremos recordar todo lo que podríamos mejorar con una financiación adecuada. Los 76.375 M€ de recortes en las CCAA habrían servido para mucho: en instalaciones, equipos y aumento de plantillas, en incorporación de nuevas prestaciones, en Salud Pública, en ayudas…

5. Importancia del sistema de provisión

Nos preocupa la eficiencia del SNS, no desde una perspectiva economicista, sino desde un concepto más amplio consensuado en nuestro país sobre el derecho a la salud, que comprende la accesibilidad, la universalidad, la financiación vía presupuestos del Estado, la solidaridad, la equidad, y la prestación a través de recursos y empleados públicos ^[16]. Consensos que es preciso reafirmar

Llevamos décadas observando el mantra machacón de que la gestión pública es menos eficiente. Sin embargo, en la bibliografía no hay evidencias concluyentes en tal sentido, y diversos estudios observan una mayor eficiencia de la gestión pública directa.

Hemos analizado bibliografía sobre la eficiencia de sistemas de provisión públicos y privados. Son 14 trabajos obtenidos mediante una búsqueda sistemática. Tras la lectura de dichas referencias (9 con un nivel de certeza alto, y 5 moderado) la conclusión es que las pocas evidencias existentes apuntan a mejores resultados de los sistemas de gestión pública directa, tanto en eficiencia técnica como en mortalidad evitable.

– Así, estudios que aportan un alto nivel de certeza, como el de Daidone et al sobre eficiencia técnica en Italia ^[17] y los de Dormont et al. sobre la productividad de los hospitales de Francia ^[18][19], observan que las estructuras privadas utilizan los recursos de manera menos eficiente que los hospitales públicos. La aparente ventaja de los centros privados se invierte al tener en cuenta las características de los pacientes y de los hospitales (número de camas, personal médico en formación).

– Tiemann et al analizan la eficiencia en hospitales de Alemania ^[20] y muestran que los hospitales públicos tienen resultados mejores que los privados sin ánimo de lucro y ambos mejores que los centros con fines de lucro. Además, encuentran mayor eficiencia en hospitales de mayor tamaño. En otro estudio comparado de varios países ^[21], concluyen que la propiedad privada (sin y con ánimo de lucro) no está asociada con mayor eficiencia que la pública.

– En cuanto a resultados en salud, Quercioli analiza la mortalidad evitable en Italia ^[22] y observa que el aumento de gasto en sistemas públicos se asocia estadísticamente a descenso en la mortalidad evitable, mientras que el aumento en sistemas privados, no. Cada 100 € de gasto público adicional per cápita en el SNS, se asoció de forma independiente con una reducción del 1,47% en la tasa de mortalidad evitable (p =0,003).

– Herrera et al. ^[23] estudian 9 revisiones sistemáticas sobre propiedad de los centros mortalidad y eficiencia, y observan mayor mortalidad y costes en las instalaciones con ánimo de lucro.

– Kirkwood et al. (2016) muestran como en Escocia la política de elección del paciente y la contratación comercial repercutió en la provisión directa del NHS (Sistema Nacional de Salud) y generó desigualdades de tratamiento por edad (mayores de 85 años) y situación socioeconómica (zonas económicamente desfavorecidas de Escocia) ^[24]. Se había cambiado el modelo de provisión de servicios, de modo que se destinaron fondos del NHS para hacer frente a las listas de espera a través de proveedores privados. No hubo aumento de la capacidad del NHS, sino un trasvase de recursos de los Hospitales Públicos a los proveedores privados.

– Trivedi et al. realizan una revisión sistemática sobre la eficiencia en hospitales de EE.UU. ^[25]. Revisan 36 estudios que comparan eficiencia técnica en los hospitales públicos de asistencia a veteranos (VA) respecto a otros centros (no VA). Encuentran superioridad de los hospitales de veteranos en cuanto a eficiencia, mientras que las tasas de mortalidad ajustada al riesgo son similares.

– Alonso et al. ^[26] presentaron un estudio comparando eficiencia técnica de los distintos modelos hospitalarios de la Comunidad de Madrid, sin encontrar diferencias significativas sobre la superioridad de ninguno de ellos.

– Otros estudios con menor nivel de certeza no encuentran evidencias concluyentes sobre la superioridad de uno u otro modelo ni en eficiencia técnica ni en resultados de salud ^{[27] [28] [13,29]}

• En cuanto a externalizar pruebas diagnósticas, resulta de interés por su rigor el estudio de la Sindicatura de Comptes de la Comunitat Valenciana ^[30] sobre la concesión de Resonancias Nucleares Magnéticas. Concluye que resulta mucho más cara que si se hicieran en los hospitales públicos con medios propios (coste unitario de 257€ vs. 108€), lo que supondría una diferencia de 16,7 millones de euros cada año. Identifica numerosos puntos en el contrato que perjudican el interés público y detecta un control insuficiente del contrato por parte de las autoridades sanitarias.

Respecto a la privatización de actividades complementarias y auxiliares, es paradigmático un estudio de Toffolutti et al sobre la subcontratación de servicios de limpieza de hospitales en el NHS en Inglaterra. Analizan 126 hospitales de agudos durante 2010–2014 y encuentran que la externalización de servicios de limpieza se asocia con una mayor incidencia de infección por SARM y menos personal de limpieza por cama ^[31]

En definitiva, privatizar la actividad (externalizando listas de espera) y la gestión (con modelos PFI o con modelos tipo Alzira) resta recursos al Gestor Público y resulta más cara y menos eficiente. Deberíamos reconocerlo y no insistir en experiencias que resultan perjudiciales para el interés general.

La Sanidad Pública puede aprovechar mejor sus instalaciones y tecnología si atrae profesionales en vez de empujarles hacia la Sanidad Privada. Sólo una incapacidad para gestionar correctamente lo público o intereses ajenos al bien común pueden explicar la promoción de estos modelos de parasitismo al sistema público ^[32]

6. Recomendaciones finales

Para fortalecer el SNS deberían alcanzarse grandes consensos. Algunas recomendaciones serían:

– Aumentar la financiación. El GSP debe incrementarse y alinearse con la cápita (gasto por persona) del promedio de los países de la UE.

– Reorientar los recursos. El presupuesto debe distribuirse incrementando hasta el 25% la parte dedicada a Atención Primaria (excluido el gasto en farmacia), y al menos al 5% la dedicada a Salud Pública.

– Invertir en recursos propios. Aumentar las plantillas e invertir en hospitales y centros de salud mejorando las instalaciones, sus comunicaciones y su dotación tecnológica.

• Establecer la gestión pública directa como modelo de provisión de servicios sanitarios y “desprivatizar” los hospitales PFI y las concesiones “tipo Alzira”.

REFERENCIAS

[1] Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, por el que se establecen medidas para el tratamiento homogéneo de la información sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud. BOE 2003;134.

[2] OECD. Health at a Glance 2021: OECD Indicators. Paris: 2021. doi:10.1787/9789264083875-es.

[3] Equipo de trabajo del Sistema Nacional de Salud. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2020-2021. Madrid: 2020.

[4] FACME. Estrategias e intervenciones para “re-priorizar” la atención NO-COVID en el. Si-Health 2021.

[5] Marzo-Castillejo M, Guiriguet Capdevila C, Coma Redon E. Retraso diagnóstico del cáncer por la pandemia COVID-19. Posibles consecuencias. Atención Primaria 2021;53:102142. doi:10.1016/j.aprim.2021.102142.

[6] Martínez-López JÁ, Martínez-Gayo G. Implicaciones del aumento del copago farmacéutico en España: una nueva privación material. Convergencia 2019;26:1–21. doi:10.29101/CRCS.V26I81.10327.

[7] Organización Mundial de la Salud. La Financiación de los Sistemas de Salud. El camino hacia la cobertura universal. Inf Sobre La Salud En El Mundo 2010:67–88.

[8] Cho E, Park J, Choi M, Lee HS, Kim E-Y, Kim M-I. Associations of Nurse Staffing and Education With the Length of Stay of Surgical Patients n.d. doi:10.1111/jnu.12366.

[9] Palmisano S, Benvenuto C, Casagranda B, Dobrinja C, Piccinni G, de Manzini N. Long waiting lists and health care spending: the example of cholecystectomy. Ann Ital Chir 2014;85.

[10] Kane RL, Shamliyan TA, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. The Association of Registered Nurse Staffing Levels and Patient Outcomes. Med Care 2007;45:1195–204. doi:10.1097/MLR.0b013e3181468ca3.

[11] Griffiths P, Ball J, Murrells T, Jones S, Rafferty AM. Registered nurse, healthcare support worker, medical staffing levels and mortality in English hospital trusts: a cross-sectional study. BMJ Open 2016;6:e008751. doi:10.1136/bmjopen-2015-008751.

[12] Repullo JR. Cambios de regulación y de gobierno de la sanidad. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit 2014. doi:10.1016/j.gaceta.2014.03.008.

[13] Sánchez-Martínez FI, Abellán-Perpiñán JM, Oliva-Moreno J. La privatización de la gestión sanitaria: efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit 2014; 28:75–80.

[14] Karanikolos M, Mladovsky P, Cylus J, Thomson S, Basu S, Stuckler D, et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet 2013;381:1323–31. doi:10.1016/S0140-6736(13)60102-6.

[15] Bosch X, Moreno P, López-Soto A. The painful effects of the financial crisis on Spanish health care. Int J Heal Serv 2014;44:25–51.

[16] Repullo JR, Freire JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit 2016;30:3–8. doi:10.1016/J.GACETA.2016.04.016.

[17] Daidone S, D’Amico F. Technical efficiency, specialization and ownership form: Evidences from a pooling of Italian hospitals. J Product Anal 2009;32:203–16. doi:10.1007/s11123-009-0137-7.

[18] Dormont B, Milcent C. Ownership and hospital productivity 2012.

[19] Dormont B, Milcent C. Comment évaluer la productivité et l’efficacité des hôpitaux publics et privés? les enjeux de la convergence tarifaire. Econ Stat 2013:143–73. doi:10.3406/estat.2012.10021.

[20] Tiemann O, Schreyögg J. Effects of Ownership on Hospital Efficiency in Germany. Bus Res 2009;2:115–45. doi:10.5465/AMBPP.2009.44257961.

[21] Tiemann O, Schreyögg J, Busse R. Hospital ownership and efficiency: A review of studies with particular focus on Germany. Health Policy (New York) 2012;104:163–71. doi:10.1016/j.healthpol.2011.11.010.

[22] Quercioli C, Messina G, Basu S, Mckee M, Nante N, Stuckler D. The effect of healthcare delivery privatisation on avoidable mortality : longitudinal cross – regional results from Italy. J Epidemiol Community Health 2013;67:132–8. doi:10.1136/jech-2011-200640.

[23] Herrera CA, Rada G, Kuhn-Barrientos L, Barrios X. Does ownership matter? An overview of systematic reviews of the performance of private for-profit, private not-for-profit and public healthcare providers. PLoS One 2014; 9. doi:10.1371/journal.pone.0093456.

[24] Kirkwood G, Pollock AM. Patient choice and private provision decreased public provision and increased inequalities in Scotland: a case study of elective hip arthroplasty. J Public Health (Bangkok) 2016:1–8. doi:10.1093/pubmed/fdw060.

[25] Trivedi AN, Matula S, Miake – Lye I, Glassman PA, Shekelle P, Asch S. Systematic Review: Comparison of the Quality of Medical Care in Veterans Affairs and Non-Veterans Affairs Settings. Med Care 2011; 49:76–88. doi:10.1097/MLR.0b013e3181f53575.

[26] Alonso JM, Clifton J, Diaz-Fuentes D. The Impact of New Public Management on Efficiency: An Analysis of Madrid’s Hospitals. 2013.

[27] Herr A, Schmitz H, Augurzky B. Profit efficiency and ownership of German hospitals. Health Econ 2011; 20:660–74. doi:10.1002/hec.1622.

[28] Rao S. Is the Private Sector more Efficient? A cautionary tale. UNDP Glob Cent Public Serv Excell 2015:1–4.

[29] Sánchez FI, Abellán M, Oliva J. Gestión pública y gestión privada de servicios sanitarios públicos: más allá del ruido y la furia, una comparación internacional n.d.

[30] Sindicatura de Comptes. Resonancias magnéticas: Una oportunidad de ahorro Auditoria Operativa de Conciertos Sanitarios. 2013.

[31] Toffolutti V, Reeves A, McKee M, Stuckler D. Outsourcing cleaning services increases MRSA incidence: Evidence from 126 english acute trusts. Soc Sci Med 2017;174:64–9. doi:10.1016/j.socscimed.2016.12.015.

[32] Padilla J. ¿A quién vamos a dejar morir? Sanidad Pública, crisis y la importancia de lo político. Madrid: Capitán Swing Libros; 2019.

1. https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/recursosEconomicos.htm ↑

2. https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/gastoSanitario2005/home.htm ↑