ARGUMENTOS PROGRESISTAS N.º 49, dic. 2022- enero 2023

COMENTARIO AL ARTÍCULO PRIMERO DE LA LEY DE EQUIDAD, UNIVERSALIDAD Y COHESIÓN DEL SNS

Al priorizar la preocupación por la privatización activa (la de los conciertos y concesiones), se está dejando fuera de foco la privatización pasiva (inducida) del aseguramiento sanitario, la huida al seguro médico privado, que en Cataluña y Madrid es ya superior al 34% de la población. Esta es la privatización letal para la sostenibilidad social del SNS. Por ello, lo verdaderamente urgente es mejorar la calidad y desempeño del SNS, taponando esta sangría con más recursos y, sobre todo, con las reformas que requiere su buena gobernanza

Introducción

El pasado 6 de junio de 2022 entró en el Congreso el Proyecto de Ley “por la que se modifican diversas normas para consolidar la equidad, universalidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud”, aprobándose su tramitación el 22 de septiembre. Es una ley que modifica más de ocho normas, entre ellas Ley General de Sanidad (LGS), la de cohesión y calidad del SNS, derogando la ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas fórmulas de gestión en el SNS. Se trata de un proyecto complejo e importante por las leyes que modifica y deroga, y por el número de temas que aborda, algunos de gran calado, como el modelo de gestión del SNS o la cobertura poblacional de la sanidad pública.

Para este comentario he elegido únicamente el artículo primero, titulado “Gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios del SNS”, por el interés que tiene acertar con las prioridades reales del SNS y con las medidas con más impacto potencial para fortalecer y revitalizar el SNS, que no es lo mismo que ‘blindarlo’.

¿Qué dice el artículo primero del proyecto de ley?

Este artículo tiene dos partes, la primera añade un nuevo artículo 45 a la LGS, y la segunda suprime los tres primeros puntos de su artículo 90 (conciertos sanitarios), dejando iguales sus tres últimos puntos, por lo que nada sustancial cambia con ello.

El nuevo artículo 47 de la LGS consta de nueve puntos. El primero es el más el importante, porque establece que la gestión de las “estructuras y servicios públicos” del SNS “se llevará a cabo de manera directa”: (a) por la administración, (b) con entidades del sector público institucional y (c) mediante consorcios de entidades públicas.

El punto 2 trata de las excepciones: “de forma excepcional, justificada y motivada objetivamente, y solo cuando no sea posible la prestación directa” se podrán establecer conciertos o recurrir a cualesquiera contratos regulados en la Ley de Contratos del Sector Público o a las fórmulas previstas en la Ley de Régimen Jurídico del Sector Público. Para ello, “las administraciones públicas deberán motivar el cumplimiento de los siguientes criterios”: (a) utilización óptima de sus recursos sanitarios propios, (b) insuficiencia de medios propios y (c) necesidad de recurrir a estas fórmulas. En el punto 3 se concreta que estos criterios se acordarán en el Consejo Interterritorial del SNS. Una crítica muy obvia a este punto es la indeterminación de los criterios que se citan, la dificultad para explicitarlos, así como lo fácil que resultará ‘cumplirlos’ con un informe de trámite, como está sucediendo en la actualidad. La externalización última del Laboratorio Clínico de la Comunidad de Madrid es un buen ejemplo del limitado efecto de este tipo de normas. Además, ¿quién validará esos informes? ¿Ante quién se puede recurrir?

El punto 8 establece que corresponderá a los gobiernos central y autonómicos determinar las formas jurídicas y todos los aspectos de la gobernanza de las “entidades que se creen para la gestión de los centros y servicios sanitarios”. El punto 9, afortunadamente, añade que las CCAA y el INGESA “deberán dotar a las organizaciones y centros sanitarios públicos de instrumentos de buena gobernanza para ampliar y reforzar la autonomía, flexibilidad y agilidad en la gestión, la participación profesional y de la ciudadanía, la rendición de cuentas y la gestión profesionalizada en los centros sanitarios que forman parte del SNS, a fin de contribuir a la eficiencia, evaluación y mejora continua de los mismos, sean gestionados de forma directa o indirecta”. Siendo esto positivo, su redacción es muy genérica y escueta, en claro contraste con la rotundidad normativa del punto primero. La buena gobernanza de las organizaciones y centros del SNS es condición necesaria para su buen desempeño, y sin embargo, en este punto no se detallan instrumentos de buen gobierno (órganos colegiados de gobierno, profesionalización de los gestores, etc.), quedando muy lejos de la concreción que tienen los nueve puntos que, para “Incorporar a todos los niveles del Sistema Nacional de Salud los principios e instrumentos de buena gobernanza”, contiene el punto 2 del dictamen sobre Sanidad y Salud Pública de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso, al que, por cierto, se alude en la exposición de motivos.

El punto 7 explicita que las mutuas de funcionarios MUFACE, MUGEJU e ISFAS siguen manteniendo sus contratos de concesión de servicios del aseguramiento y provisión. Es muy llamativa la contradicción de incluir en el mismo artículo la obligatoriedad de la gestión pública directa para el SNS y explícitamente mantener la gestión totalmente privada de la sanidad de las mutualidades de funcionarios. Esta incoherencia chirría más cuando la exposición de motivos proclama enfáticamente “el derecho a la protección de la salud, universal y gratuito, sin diferencias ni desigualdades (sic) entre individuos”.

Justificación de este artículo

La exposición de motivos explica que el objetivo de este artículo es “blindar el sistema público de salud de nuestro país”. Pero las leyes no ‘blindan’ definitivamente nada, salvo quizá en la Constitución; lo mismo que se aprueban, se pueden cambiar y derogar. El blindaje que precisa nuestra sanidad pública es el refuerzo de más recursos, la ampliación de sus prestaciones (¿para cuándo salud bucodental?), la cobertura sanitaria como derecho de ciudanía igual para todos y la buena gobernanza en todos sus niveles. El mejor escudo y garantía de futuro del SNS es el gran apoyo que, afortunadamente, tiene en la población. Esta es la base de su sostenibilidad social y política. Por ello es vital la calidad y buen desempeño de los servicios del SNS y del Estado de Bienestar.

La realidad es que esta ley responde al cumplimiento del Acuerdo de gobierno de coalición firmado entre el PSOE y UP el 30 de diciembre de 2019. De hecho, el artículo primero traduce a ley el punto 2.2.3 del Acuerdo, que dice: “Avanzaremos en el blindaje de nuestro sistema público de salud, apostando por una sanidad que se base en la gestión pública directa. Para ello: se revisará la Ley 15/1997, de habilitación de nuevas formas de gestión del SNS y el conjunto de los mecanismos normativos que abren la puerta a privatizaciones del sistema.”

Dar prioridad a lo prioritario

La ley asume implícitamente que la gestión pública directa garantiza poder ofrecer buena atención sanitaria a la población. Pero en modo alguno está demostrado que esto sea así, siempre y en todo tipo de servicios. Al asumirlo sin pruebas se confunden medios e instrumentos (las formas de gestión) con fines y objetivos (el buen servicio sanitario). Por otro lado, la gestión pública directa, descontextualizada de las circunstancias de todo tipo que, aquí y ahora en España, condicionan y limitan su eficiencia, calidad y efectividad, no puede establecerse como valor absoluto, sin tener en cuenta su contribución a resultados de la sanidad pública. En definitiva, son los resultados los que legitiman y justifican los modelos e instrumentos de gestión, como bien señala el Consejo Económico Social en su informe, cuando dice que “el objetivo principal de la gestión sanitaria debe ser la mejora de la salud de la población en la reducción de los desequilibrios sociales y territoriales debiendo guiarse por sus resultados en este terreno”.

La privatización activa de la provisión vs privatización pasiva (o inducida) del aseguramiento. ¿Qué nos debe preocupar?

Por privatización ‘activa’ entiendo aquí realizada por las administraciones con sus decisiones a través de conciertos, concesiones y otras fórmulas. La preocupación por esta privatización está muy extendida en amplios sectores progresistas de nuestro país; algunos incluso consideran como ‘privatización’ las fórmulas de empresa o fundación pública de algunos hospitales, por no ajustarse al modelo tradicional de la Seguridad Social. Desafortunadamente, la prioridad que se le da a la privatización activa de la provisión sanitaria deja en un casi olvido a la privatización pasiva (o inducida) del aseguramiento; es decir, la compra de seguros médicos privados a causa de las deficiencias (generalmente, listas de espera) de la sanidad pública, relegando a un muy segundo plano las reformas que precisa el SNS. Esta privatización inducida es, con mucho y de lejos, la más dañina y letal para la sanidad pública. Está causada por unas administraciones sanitarias que infrafinancian su sanidad y que carecen de voluntad política e instrumentos para gestionarla de forma que responda a las necesidades de los ciudadanos. Lo más peligroso de la privatización pasiva es que, por ser silenciosa, no causa alarma social. Carece de coste político para los gobiernos que empujan al aseguramiento médico privado a sectores de las clases medias con recursos. Debe alarmarnos que, en comunidades como Madrid y Cataluña, el porcentaje de población con seguro privado esté ya muy por encima del 34%; la huida al seguro privado de un porcentaje tan alto de la población, es letal para la sostenibilidad social y política de la sanidad pública.

Una modesta propuesta de enmienda de adición

Mi crítica a este artículo primero de la ley responde a que, tal como está, no va a servir para mejorar la calidad y el desempeño de la sanidad pública, taponando el flujo de ciudadanos que optan por un seguro médico privado. La gestión pública directa sirve a los valores y objetivos del SNS si tiene resultados satisfactorios para los ciudadanos, incluidos los más exigentes, de modo que la sanidad pública sea utilizada por todos los sectores sociales, siendo así de verdad universal. Un servicio para pobres es, tarde o temprano, un pobre servicio, similar a beneficencia. Evitar este futuro a toda costa, exige reforzar el SNS con una combinación de más recursos y reformas para su buena gobernanza. Por todo ello, recomendaría que en el trámite parlamentario se añadiera un nuevo artículo que transcriba literalmente el punto 2 de la CRSE del Congreso, que pide “Incorporar a todos los niveles del Sistema Nacional de Salud los principios e instrumentos de buena gobernanza”.